Fakultas Kedokteran Gigi
Universitas Sumatera Utara
1. PENDAHULUAN
Bakteri infeksi saluran kemih dapat disebabkan oleh bakteri-bakteri di bawah ini :
A. Kelompok anterobacteriaceae seperti :
1. Escherichia coli
2. Klebsiella
3. Enterobacter aerogenes
4. Proteus
5. Providencia
6. Citrobacter
B. Pseudomonas aeruginosa
C. Acinetobacter
D. Enterokokus faecalis
E. Stafilokokus sarophyticus
Pada penyakit kelamin, bateri yang menyebabkannya adalah :
1. Neisseria gonorhoeae pada penyakit Gonorea
2. Treponema pallidum pada penyakit sifilis
3. Clamydia trachomatis pada uretritis nonspesifik
4. Haemophylus ducreyi pada syankroid
5. Calymmatobacter granulomatis pada granuloma inguinale.
2. BAKTERI INFEKSI SALURAN KEMIH & PENYAKIT KELAMIN
2.1 BAKTERI INFEKSI SALURAN KEMIH
A. ENTEROBACTERIACEAE
Enterobacteriaceae adalah kuman yang hidup diusus besar manusia dan hewan, tanah, air dan dapat pula ditemukan pada komposisi material. Sebagian kuman enterik ini tidak menimbulkan penyakit pada host (tuan rumah) bila kuman tetap berada di dalarn usus besar, tetapi pada keadaan-keadaan dimana terjadi perubahan pada host atau bila ada kesempatan memasuki bagian tubuh yang lain, banyak diantara kuman ini mampu menimbulkan penyakit pada tiap jaringan tubuh manusia. Organisme-organisme di dalam famili ini pada kenyataannya mempunyai peranan penting di dalam infeksi nosokomial misalnya sebagai penyebab infeksi saluran kemih, infeksi pada luka, dan infeksi lainnya.
MORFOLOGI
Kuman enterik adalah kuman berbentuk batang pendek dengan ukuran 0,5 um x 3,0 um negatif gram tidak berspora, gerak positif dengan flagel peritrikh (Salminella, Proteus, Escherichia) atau gerak negatif (Shigella, Klebsiella), mempunyai kapsul/selubung yang jelas seperti pada Klebsiella © 2004 Digitized by USU digital library 1
atau hanya berupa selubung tipis pada Escherichia atau tidak berkapsul sama sekali. Sebagian besar spesies mempunyai fili atau fimbriae yang berfungsi sebagai alat perlekatan dengan bakteri lain.
BIAKAN DAN CIRI PERTUMBUHAN
Sifat biakan kuman enterik adalah sebagai berikut :
Koloni kuman biasanya basah, halus, keabu-abuan, permukaannya licin. Hemolisis yaitu bila ada tipe beta. Pada perbenihan cair tumbuh secara difus.
Macam-macam perbenihan yang dipakai untuk isolasi kuman enterik adalah :
1. Diferensial
Agar Mc.Conkey, agar Eosin Methylene Blue, agar Desoxycholate. Pada perbenihan ini hampir semua jenis kuman tumbuh.
2. Selektif
Agar Salmonella-Shigella, agar Desoxycholate citrat. Perbenihan ini khusus untuk mengisolasi kuman usus patogen.
3. Persemaian
Kaldu GN, kaldu selenit, kaldu tetrathionat. Kuman usus pathogen tumbuh lebih subur .
Ciri pertumbuhan : Pada pola peragian karbohidrat dan aktifitas dekarboksilase asam amino, serta enzim lain biasanya digunakan dalam pembedaan biokimia. Beberapa tes misalnya pembentukan indol dari Triptofan, biasanya digunakan untuk pengenalan cepat, sementara yang lain misalnya reaksi Voges-Proskauer (Pembentukan asetil-metilkarbinol dari dekstrosa) biasanya lebih jarang digunakan.
DAYA TAHAN KUMAN
Kuman enterik tidak membentuk spora, mudah dimatikan dengan desinfektan kosentrasi rendah. Zat-zat seperti fenol, formaldehid, B-glutaraldehid, komponen halogen bersifat bakterisid.
Pemberian klor pada air dapat mencegah penyebaran kuman enterik, khususnya kuman penyebab penyakit tifus, dan penyakit usus lain. Kuman enterik toleran terhadap garam empedu dan zat warna bakteriostatik, sehingga zat-zat ini dipakai dalam perbenihan untuk isolasi primer. Toleran terhadap dingin, hidup berbulan-bulan di dalam es. Peka terhadap kekeringan, menyukai suasana yang cukup lembab, mati pada pasteurisasi.
STRUKTUR ANTIGEN
Karakterisasi, antigen berperan penting di dalarn epidemiologi dan klasifikasi, khususnya pada genus tertentu seperti pada Salmonella -Shigella. Komponen utama sel bakteri adalah; antigen somatik (O), antigen flagel (H), dan antigen kapsul (K).
KOLISIN (BAKTERIOSIN)
Banyak organisme gram-negatif menghasilkan bakteriosin. Zat-zat bakteriosidal ini dihasilkan oleh strain bakteri tertentu yang aktif terhadap strain bakteri lain dari spesies yang sama atau spesies yang serumpun. Pembentukannya dikendalikan oleh plasmid. Kolisin dihasilkan oleh E.coli, mersasin oleh Serratia, dan piosin oleh Pseudomonas. Strain yang menghasilkan bakteriosin resisten terhadap bakteriosinnya sendiri, karena itu bakteriosin dapat digunakan untuk "menentukan tipe" organisme.
TOKSIN DAN ENZIM
Sebagian besar bakteri-gram negatif memiliki lipopolisakarida kompleks pada dinding selnya. Zat ini suatu endotoksin, mempunyai efek © 2004 Digitized by USU digital library 2
patofisiologis. Banyak kuman gram-negatif menghasilkan eksotoksin yang penting dalam klinik.
ENTEROBACTERIACEAE YANG MENYEBABKAN INFESI SALURAN KEMIH
1. ESHERICHIA COLI
MORFOLOGI
Kuman ini berbentuk batang pendek, gemuk, berukuran 2,4 u x 0,4 sampai 0,7 u gram-negatif, tak bersimpai, bergerak aktif dan tidak berspora.
PATOGENITAS
Infeksi saluran kemih : E.coli adalah penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada kira-kira 90% wanita muda. Gejala dan tanda-tandanya antara lain sering kencing, disuria, hematuria, dan puria. Nyeri pinggang berhubungan dengan infeksi saluran kemih bagian atas. Tak satupun dari gejala atau tanda-tanda ini bersifat khusus untuk bakteri E. coli. Infeksi saluran kemih dapat mengakibatkan bakterimia dengan tanda-tanda khusus sepsis.
E.coli Yang nefropatogenik secara khas menghasilkan hemolisin. Kebanyakan infeksi disebabkan oleh E.coli dengan sejumlah kecil tipe antigen O. Antigen K tampaknya penting dalam patogenesis infeksi saluran atas. Pieloneftritis berhubungan dengan jenis philus khusus, philus P yang mengikat zat golongan darah P.
Infeksi saluran kemih misalnya sistitis, pielitis dan pielonefritis. Infeksi dapat terjadi akibat sumbatan saluran kemih karena adanya pembesaran prostat, baru dan kehamilan.
E.coli yang biasa menyebabkan infeksi saluran kemih ialah jenis 01, 2, 4, 6, dan 7. Jenis-jenis pembawa antigen K dapat menyebabkan timbulnya piolonefritis.
2. KLEBSIELLA
Klebsiella pnewnoniae kadang-kadang menyebabkan infeksi saluran kemih dan bakteremia dengan lesi fokal pada pasien yang lemah.
Ditemukan pada selaput lendir saluran napas bagian atas, usus dan saluran kemih dan alat kelamin. Tidak bergerak, bersimpai, tumbuh pada perbenihan biasa dengan membuat koloni berlendir yang besar yang daya lekatnya berlain lainan.
3. ENTEROBACTER AEROGENES
Organisme ini mempunyai simpai yang kecil , dapat hidup bebas seperti dalam saluran usus, serta menyebabkan saluran kemih dan sepsis. Infeksi saluran kemih terjadi melalui infeksi nosokomial.
4. PROTEUS
Kuman ini adalah kuman patogen oportunis. Dapat menyebabkan infeksi saluran kemih atau kelainan bemanah seperti abses, infeksi luka, infeksi telinga atau saluran napas. Spesies proteus dapat menyebabkan infeksi pada manusia hanya bila bakteri itu meninggalkan saluran usus. Spesies ini ditemukan pada infeksi saluran kemih dan menyebabkan bakterimia, pnewnonia dan lesi fokal pada penderita yang lemah atau pada penderita yang menerima infus intravena. P.mirabilis menyebabkan infeksi saluran kemih dan kadang-kadang infeksi lainnya. Karena itu, pada infeksi saluran kemih oleh Proteus, urine bersifat basa, sehingga memudahkan pembentukan batu dan praktis tidak mungkin mengasamkannya. Pergerakan cepat oleh Proteus mungkin ikut berperan
© 2004 Digitized by USU digital library 3
dalam invasinya terhadap saluran kemih. Spesies Proteus menghasilkan urease mengakibatkan hidrolisis urea yang cepat dengan pembebasan amonia.
5. PROVIDENSIA
Spesies Providensia (Providensia rettgeri, Providencia alcalifaciens dan Providensia stuartii) adalah anggota flora usus normal. Semuanya menyebabkan infeksi saluran kemih dan sering resisten terhadap pengobatan antimikroba.
6. CITROBACTER
Citrobacter dapat menyebabkan infeksi saluran kemih dan sepsis.
B. PSEUDOMONAS AEROGINOSA
Kuman ini; sering dihubungkan dengan penyakit pada manusia organisme ini dapat merupakan penyebab 10-20% infeksi nosokomial. Sering diisolasi dari penderita yang neoplastik, luka dan luka bakar yang berrat. Kuman ini juga dapat menyebabkan infeksi pada saluran pemapasan bagian bawah, saluran kemih, mata dan lain-lainnya.
MORFOLOGI
Batang gram negatif, 0,5 -1,0 x 3,0 -4,0 um. Umumnya mempunyai flagel polar, tetapi kadang-kadang 2-3 flagel. Bila tumbuh pada perbenihan tanpa sukrosa terdapat lapisan lendir polisakarida ekstraseluler Struktur dinding gel sama dengan famili Enterobacteriaceae. Strain yang diisolasi dari bahan klinik sering sering mempunyai pili untuk perlekatan pada permukaan gel dan memegang peranan penting dalarn resistensi terhadap fagositosis.
CIRI-CIRI PERTUMBUHAN
P.aeroginosa tumbuh baik pada suhu 3~-42oC ; pertumbuhannya pada suhu 42°C membantu membedakan spesies ini dari spesies Pseudomonas lain. Bakteri ini oksidase positif dan tidak meragi karbohidrat, tetapi banyak strain mengoksidasi glukosa. Pengenalan biasanya berdasarkan morfologi koloni, sifat oksidase positif, adanya daya pigmen yang khas dan pertumbuhannya pada suhu 42°C. untuk membedakan Pseudomonas aeruginosa dengan yang lain berdasarkan aktivitas biokimiawi, dibutuhkan pengujian dengan berbagai substrat.
STRUKTUR ATIGEN DAN TOKSIN
Pili (fimbriae) menjulur dari permukaan gel dan membantu pelekatan pada gel epitel inang. Simpai polisakarida membentuk koloni mukoid yang terlihat pada biakan dari penderita penyakit fibrosis kistik. P.aeruginosa dapat ditentukan tipenya berdasarkan imuno tipe lipopolisakarida dan kepekaannya terhadap piosin (bakteriosin). Kebayakan isolat P.aeruginosa dari infeksi klinis menghasilkan enzim ekstrasel, termasuk elastase, protease dan dua hemolisin : suatu fosfolipase C yang tidak tahan panas dan suatu glikolipid yang tahan panas.
Banyak strain aeruginosa yang menghasilkan eksotoksin A, yang menyebabkan nekrosis jaringan dan dapat mematikan hewan hila disuntikkan dalam bentuk murni. Toksin ini menghambat sintesis protein dengan cara kerja yang sama dengan cara kerja toksin difteria, meskipun struktur ke dua toksin itu tidak sama. Antitoksin terhadap eksotoksin Aditemukan dalam beberapa serum manusia, termasuk serum penderita yang telah sembuh dari infeksi P.aeruginosa yang berat.
© 2004 Digitized by USU digital library 4
PATOGENESIS
P.aeruginosa bersifat patogen bila masuk ke daerah yang fungsi pertahanannya abnormal, misalnya bila selaput mukosa dan kulit "robek" karena kerusakan kulit langsung ; pada pemakaian kateter intravena atau kateter air kemih ; atau bila terdapat netropenia, misalnya pada kemoterapi kanker. Kuman melekat dan mengkoloni selaput mukosa atau kulit dan menginvasi secara lokal dan menimbulkan penyakit sistemik. Proses ini dibantu oleh pili, enzim dan tosin. Lipopolisakarida berperan langsung yang menyebabkan demam, syok, oliguria, leukositosis, dan leukopenia, disseminated intravascular coagulation dan respiratory distress syndrome pada orang dewasa.
GAMBARAN KLINIS
P.aeruginosa menimbulkan infeksi pada saluran kemih bila masuk bersama kateter dan instrumen lain atau dalam larutan untuk irigasi P.aeruginosa dapat dilihat pada bahan pewarnaan gram.
TES DIAGNOSIS LABORATORIUM
Untuk infeksi saluran kemih bahan dapat diambil dari urin. Sediaan apus terlihat batang gram negatif. Biakan ditanam pada lempeng agar darah dan perbenihan diferensial yang biasa digunakan untuk menumbuhkan batang gram-negatif enterik.
PENGOBATAN
Infeksi P .aeruginosa yang penting dalam klinik tidak boleh diobati dengan terapi obat tunggal, karena keberhasilan terapi semacam itu rendah dan bakteri dapat dengan cepat menjadi resisten. Penisilin yang bekerja aktif terhadap P.aeruginosa adalah tikarsilin- mezlosilin dan piperasilin-digunakan dalam kombinasi dengan aminoglikosida, biasanya gentamisin, tobramisin dan amikasin. Obat lain yang aktif terhadap P.aeruginosa antara lain aztreonam ; imipenem ; kuinolon baru, termasuk siprofloksasin aktif melawan P.aeruginosa.
EPIDEMIOLOGI DAN PENGENDALIAN
P .aeruginosa terutama merupakan patogen nosokomial, dan metode untuk mengendalikan infeksi ini mirip dengan patogen untuk infeksi nosokomial yang lain. Karena Pseudomonas dapat tumbuh subur dalam lingkungan yang basah, perhatian yang khusus harus ditujukan pada bak cuci, bak air, pancoran, bak air panas dan daerah basah yang lain.
Untuk tujuan epidemiologi, strain dapat ditentukan tipenya berdasarkan kepekaan terhadap piosin dan imuno tipe lipopolisakarida.
C. ACINETOBACTER
Acinetobacter calroaceticus adalah spesies bakteri gram-negatif aerob yang tersebar luas ditanah dan air dan kadang-kadang dapat dibiakkan dari kulit, selaput mukosa dan sekresi.
MORFOLOGI
Acinetobacter biasanya tampak berbentuk kokobasil atau kokus ; bakteri ill menyerupai neisseria pada sediaan apus, karena bentuk diplokokua banyak terdapat dalam cairan tubuh dan pada perbenihan padat. Ada yang berbentuk batang dan kadang-kadang bakteri tampak bersifat gram positif.
PATOGENESIS
Acinetobacter yang ditemukan pada saluran kelamin wanita sering dikacaukan dengan dengan N.gonorrhoeae .tetapi N.gonorrhoeae menghasilkan oksidase positif sedangkan Acinetobacter tidak. Acinetobakter
© 2004 Digitized by USU digital library 5
yang ditemukan padan infeksi saluran kemih dapat terjadi melalui pemakaian kateter intravena atau kateter saluran kemih.
D. STREPTOKOKUS
MORFOLOGI
Kokus tunggal berbentuk bulat atau bulat telur, tersusun dalam bentuk rantai .Kokus membelah pada bidang yang tegak lurus sumbu panjang rantai. Anggota rantai sering tampak sebagai diplokokus dan bentuknya kadang-kadang menyerupai batang.
SIFAT -SIFAT KHAS PERTUMBUHAN
Energi terutama diperoleh dari penggunaan gula. Pertumbuhan streptokokus cendrung kurang subur pada perbenihan padat atau dalam kaldu, kecuali yang diperkaya dengan darah atau cairan jaringan. Kuman yang patogen pada manusia paling banyak membutuhkan faktor-faktor pertumbuhan. Pertumbuhan dan hemolisis dibantu dengan pengeraman dalam CO2 10%.
ENTEROKOKUS FAECALIS
Terdapat sedikitnya 12 spesies enterokokus. Enterokokus faecalis merupakan yang paling sering dan menyebabkan 85-90% infeksi enterokokus. Enterokokus adalah yang palin sering menyebabkan infeksi nosokomial, terutama pada unit perawatan intensif, dan hanya pada pengobatan dengan sefalosporin dan antibiotika lainnya dimana mereka bersifat resisten. Enterokokus ditularkan dari satu pasien ke pasien lainnya terutama melalui tangan perawat kesehatan yang beberapa diantara mereka mungkin pembawa enterokokus pencernaannya. Enterokokus kadang-kadang ditularkan melalui melalui alat-alat kedokteran. Pada pasien tempat yang paling sering terkena infeksi adalah saluran kemih, luka tusuk dan saluran empedu dan darah.
E. STAFILOKOKUS SAPROPHYTICUS
Stafilokokus secara khas tidak berpigmen, resisten terhadap novobiosin, dan nonhemolitik ; bakteri ini menyebabkan infeksi saluran kemih pada wanita muda.
2.2 BAKTERI PENYAKIT KELAMIN
Penyakit kelamin disebut juga penyakit venerik.Kata Venerik berasal dari "venus", dewi cinta romawi. Jadi kelamin di penyakit kelamin ialah penyakit yang ditularkan melalui hubungan kelamin.
PENULARAN PENYAKIT KELAMIN
Semua penyakit kelamin ditularkan melalui kontak tubuh yang intim. Hubungan kelamin dengan seseorang yang terinfeksi membawa resiko terinfeksi pula. Sayangnya beberapa infeksi, termasuk sifilis dapat ditularkan ke janin di dalam rahim. Yang lain diperoleh oleh bayi yang baru lahir pada waktu dilahirkan, seperti halnya radang selaput mata oleh gonokokus dan infeksi herpes. Bayi dapat juga terjangkit radang selaput mata oleh gonokokus serta infeksi-infeksi sejenis dari pencernaran dengan tangan dan fomit. Hal ini mungkin disebabkan karena bayi setingat rentan dan karena pemindahan patogen terjadi hampir segera. Pada orang dewasa kemungkinan terjadinya infeksi oleh fomit (misalnya toilet tercemar) kecil sekali karena bakteri tersebut mudah rusak, dan tidak dapat hidup lama di luar tubuh manusia.
Penyakit venerik ditularkan melalui hubungan kelamin dengan cara apa saja. Mikrobe penyebabnya dapat berpindah dari satu orang yang terinfeksi ke orang lain. © 2004 Digitized by USU digital library 6
MIKROORGANISME PENYEBAB PENYAKIT KELAMIN
Ada penyakit venerik lain gonorea dan sifilis, yang disebabkan oleh bakteri. Penyakit kelamin yang paling urnurn adalah gonorea, sedangkan yang paling tua adalah sifilis, tetapi selain ini masih ada penyakit kelamin lain yang disebabkan oleh bakteri lain, virus, dan protozoa.
PENGENDALIAN PENYAKIT KELAMIN
Sebab utama tingginya insiden penyakit kelamin dikebanyakan negara di dunia pada masa kini (beberapa bahkan menyebutnya epidemi) ialah perilaku seksual modem diantara manusia. Namun masalah pengendaliannya yang utama tidaklah terletak pada cara pengobatan penyakit kelamin tersebut, tetapi membuat sipenderita mall berobat. (penisilin dan antibiotik lain dapat menumbuhkan sebahagian besar penyakit kelamin secara efektif).
Langkah pertama ke arah penyembuhan penyakit kelamin secara efektif adalah mengetahui bahwa seseorang memang menderita penyakit tersebut. Sayangnya pada banyak wanita dan beberapa pria gejalanya tidak jelas. Walaupun demikian bila tekanan) yang satu mempertunjukkan gejala yang lain harus segera menjalani pemeriksaan medis. Dengan perkatan lain, perhatian medis yang diberikan setelah tereksposi secara potensial pada penyakit kelamin dan sebelum melanjutkan kegiatan seksual berikutnya, dapat mengurangi akibat yang harus ditanggungnya serta penularan penyakit yang didapatnya. Penting untuk ditekankan bahwa kedua rekan harus menjalani pemeriksaan medis untuk mencegah penularan lebih lanjut di masyarakat serta mengurangi infeksi "ping-pong" yaitu penularan infeksi bolak balik antara pasangan berikut.
MIKROORGANISME PENYEBAB PENYAKIT KELAMIN
A. NEISSERIA GONORRHOEA GONOREA
Gonorea adalah penyakit bernanah yang sagat menular. Sering kali disebut pula uretritis spesifik (radang aliran kandung kemis khusus). Gejala penyakit ini tergantung pada situs infeksi, jenis kelamin dan umur korban, lamanya menderita infeksi, serta terjadinya penyebab sel-sel bakteri penyebab.
Pada laki-laki gonorea menyebabkan uretritis (infeksi pada uretra, yaitu saluran tempat lewatnya air seni dari kandung kemih ke luar tubuh) akut. Tanda pertama dapat berupa rasa panas mendadak pada waktu kencing dan keluarnya cairan bernanah pada 2-8 hari setelah tereksposi. Pada wanita biasanya terjadi infeksi pada uretra dan mulut rahim. Hal ini dapat menyebabkan rasa sakit pada waktu kencing dan keluarnya cairan dari vagina, walaupun kebanyakan wanita (cukup banyak pria) tidak memperlihatkan gejala yang kentara pada infeksi dini. Infeksi tanpa gejala semacam itu. mungkin merupakan suatu sebab bagi penyebaran penyakit ini.
Penyakit ini terutama menyerang saluran kemih kelamin. Namun, kontaminasi pada bayi ,waktu dilahirkan dapat menimbulkan radang selaput mata gonokokal, yang mempengaruhi mata. Dapat juga timbul berbagai komplikasi gonorea diantaranya adalah endokarditis (radang pada lapisan dalam jantung) dan meningitis (radang selaput otak).
MORFOLOGI NEISSERIA GONORRHOEAE
Gonorea disebabkan oleh N Gonorrhoeae, suatu diplokokus gram negatif tidak bergerak, dengan sisi yang bersebelahan mendatar. Olesan yang dibuat dari eksudat seringkali menunjukkan adanya bakteri dalam leukosit polimorfonuklir.
© 2004 Digitized by USU digital library 7
PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGBIAKAN
Pertumbuhan yang terbaik adalah pada suhu 360 C pad media yang diberi serum darah atau darah yang sudah dipanaskan, dan dalam udara yang mengandung 5-10% CO2. Koloni yang bundar dan berwarna kelabu keputihan pada agar coklat (media yang mengandung darah yang telah dipanaskan) dapat diperkirakan sebagai Neisseria dengan cara menguji adanya pembentukan oksidase endofenol, atau reaksi oksidase. Neisseria akan menghasilkan reaksi positif. Gonokokus (sel-sel Neisseria Gonorrhoeae) berbeda dari Neisseria lain karena ketidakmampuannya menguraikan maltosa, sukrosa atau fruktosa, tetapi dapat metabolisme glukosa. Hanya glukosa, piruvat, dan laktat dapat digunakan sebagai sumber energi. Selnya juga mempunyai pili dengan diameter sekitar 0,07 um dan panjang sampai 2 um. Embel-embel ini rupanya sangat berguna untuk mengawali menempelnya bateri tersebut pada sel-sel epitel.Virulensi organisme ini rupanya berkaitan dengan adanya pili.
Gonokokus adalah mikroorganisme yang tidak kuat. Pengeringan selama 1-2 jam dapat mematikannya. Ini merupakan faktor yang perlu dipertimbangkan bila ingin mengisolasinya dari spesimen klinis. Larutan perak nitrat dapat membunuh organisme ini dalam waktu 2 menit. (Inilah sebabnya pencegahan rutin dengan obat tetes mata yang mengandung 1 % perak nitrat telah mengurangi dengan nyata kekerapan terjadinya radang selaput mata oleh gonokokus yang disebut ophthalmia neonatorum atau peradangan akut pada mata mata bayi yang baru lahir).
STRUKTUR ANTIGEN
Secara serologik gonokokus bersifat heterogen. Gonokokus memiliki polisakarida nukleoprotein. Juga memiliki kapsul yang terlihat jika diwarnai dengan pewarnaan negatif. Beberapa kekhasan imunologis terdapat pada protein kompleks selaput luar kuman.
KEKEBALAN
Kuman mati oleh pemanasan, pengeringan, dan antiseptik. Peka terhadap sulfonarnida, penisilin dan antibiotika lain.
SIFAT PATOGENITAS
Tidak semua orang yang tereksposi pada gonorea menjadi terinfeksi oleh penyakit tersebut. Apa sebabnya masih bel urn jelas. Mikrobiota normal yang terdapat pada alat kelamin mungkin turut menimbulkan kekebalan terhadap infeksi oleh gonokokus. Juga masih belum diketahui apakah oleh gonorea secara alamiah dapat menimbulkan kekekerasan terhadap reinfeksi (infeksi ulang) oleh galur-galur Ngonorrhoeae yang sama ataupun yang berbeda.
Menempelnya gonokokus dengan bantuan pili telah diperkirakan merupakan faktor virulensi. Setelah pelengketan pada mukosa (selaput lendir), gonokokus tiba pada jaringan penghubung subepitel denga cara menembus ruang-ruang epitel interseluler. Gonokokus mengandung endotoksin, dan juga dapat mengekskresikan toksin yang dapat merembes yang menginduksi terjadinya kerusakan pada selaput lendir. Sel-sel gonokokus juga terdapat pada dan di dalam leukosit polimorfonuklir. Walaupun kebanyakan gel gonokokus yang tetrelan (oleh leukosit itu) terbunuh tetapi banyak mikrobiologiwan berpendapat bahwa beberapa gonokokus dapat bertahan hidup dan berkembang biak dalam fagosit. Telah diamati pula bahwa gel-gel gonokokus yang tidak mempunyai pili mudah ditelan dan dibunuh, sedangkan yang mempunyai pili tetap hidup ekstraselular (di luar gel). Bayi yang melewati saluran lahir seorang ibu yang terinfeksi dapat menderita infeksi yang dapat menyebabkan kebutaan (ophthalmia neonatorum). Sebagaimana telah disebutkan sebelumnya, infeksi
© 2004 Digitized by USU digital library 8
semacam ini dapat dicegah dengan meneteskan larutan perak nitrat pada mata bayi segera setelah lahir.
Pada pria maupun wanita, infeksi dapat menyebab di sepanjang saluran kelamin. Pada pria bila infeksi meluas sampai ke prostat, epididimis (bagian saluran mani yang terletak buah zakar), dan buah zakar, maka dapat mengakibatkan kemandulan. Pada wanita, penyebaran lebih umum terjadi dan akibat lanjutannya lebih gawat. Pada lebih kurang 15% wanita yang terinfeksi, infeksi menjalar sampai ke tuba falopii (saluran yang membawa telur dari kandung telur ke rahim). Dan menyebabkan peradangan (salpingitis). Pada masa haid yang pertama, timbul rasa sakit dibagian perut sebelah bawah. Salpingitis menyebabkan penyumbatan tuba falopii yang mengakibatkan kehamilan dalam tuba atau kemandulan. Tertanamnya telur yang telah dibuahi di dalam tuba falopii dapat mematikan dan biasanya membutuhkan pembedahan secepatnya.
Gonorea tidak selalu terbatas pada saluran kelamin dan kemih. Pada beberapa penderita, bakteri penyebabnya masuk ke dalam darah dan menyebab ke seluruh tubuh sehingga menginduksi demam, rasa menggigil, serta hilangnya nafsu makan. Bakteri-bakteri tersebut kemudian berkumpul diberbagai bagian tubuh; mereka menyebabkan bisul merah kecil pada kulit atau artritis pada persendian (lutut, pergelangan tangan serta sendi-sendi pada jari dan tangan). Komplikasi endokarditis dan meningitis dapat pula terjadi. Infeksi oleh gonokokus juga mungkin terjadi di dalam dubur dan tenggorokaan dan mungkin disebabkan oleh berubahnya preferensi dan cara-cara melakukan hubungan kelamin.
DIAGNOSA LABORATORIUM
1. Pemeriksaan hematologi:
a.Hitung leukosit menunjukkan adanya lekositosis
b.Hitung jenis leukosit menunjukkan adanya peningkatan gel-gel
tembereng.
2. Pemeriksaan bakteriologis :
a. Pemeriksaan sediaan
Sediaan gram dari sekret mukopurulen (uretra, serviks dan lain-lain) menunjukkan adanya diplokokus gram negatif yang berada dalam gel leukosit gel
tembereng. Tehnik antibodi fluoresensi dapat dipergunakan dan merupakan cara yang khas dan peka. Pada laki-laki mulut uretra dibersihkan dengan kain kasa yang dicelupkan lebih dahulu dalam air garam fisiologis dan contoh sekret diambil dengan menggunakan sengkelit platina yang biasa digunakan untuk pembiakan dan pembuatan sediaan. Pada wanita, disamping sekret uretra, diperiksa juga usap serviks.
Pada lnfeksi kronis, mungkin tidak ada sekret uretra. Disini eksudatnya diambil melalui masase prostat.
Diagnosa dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopis bakteri penyebabnya di dalam spesimen dari penglepasan atau discharge dengan cara menumbuhkan serta mengamati gonokokus di dalam bahan-bahan yang diperoleh dari bagian dalam uretra pada pria, dari mulut rahim dan uretra pada wanita, dan dari situs lain manapun yang dicurigai. Pewarnaan gram eksudat dari uretra dan endoserviks diangkat diagnostik bagi gonorea bila teramati adanya diplokokus yang khas gram negatif di dalam leukosit.
Gonokokus dibiakkan pada medium agar coklat atau medium Thayer dan Martin. Biakan harus diinkubasikan pada 36C C selama 48jam dengan CO2 (5-10%). Koloni gonokokus yang khas diperkuat oleh reaksi oksidase, perwamaan gram dan uji peragian gula. (Reaksi oksidase dilakukan dengan dengan menggenangi koloni dengan 1% tetrametil-p-
© 2004 Digitized by USU digital library 9
fenilendiamin; koloni-koloni Neisseria akan berubah dari putih jemih menjadi ungu.
EPIEMIOLOGI GONOREA
Meningkatnya insiden gonorea dan penyakit kelamin lainnya di negara-negara barat bertepatan dengan mulai dipakai obat pencegah kehamilan yang diminum dan alat pencegah kehamilan yang diletakkan di rahim pada tabun 1960-an. Hal ini turut menyebabkan turut bertambahnya kebebasan seks di antara kaum wanita dan tentunya juga berkurangnya penggunaan siapan-siapan spermisidal (membunuh sperma) dan kondom, keduanya ini memungkinkan perlindungan terhadap gonorea. Gambaran epidemiologis ini tercerminkan dari meningkatkan kasus gonorea di Amenrika Serikat.
Inang satu-satunya untuk N.gonorrhoeae ialah manusia. Jadi penyakit ini ditularkan lewat kontak langsung dengan rekan seks terinfeksi yang merupakan pembawa penyakit.
PENCEGAHAN GONOREA
Sekarang ini belum ada vaksin terhadap gonorea. Kondom dan spermisida (pembunuh sperma) yang dimasukkan ke dalam vagina tetap merupakan cara terbaik untuk mengurangi resiko infeksi.
B. TREPONEMA PALLIDUM
SIFILIS
Sifilis disebabkan oleh bakteri yang disebut spiroketa. Penyebarannya tidak seluas gonorea, tetapi lebih menakutkan karena kerusakan yang mungkin ditimbulkannya lebih besar. Seperti gonorea, penyakit ini disebarkan melalui kontak langsung dengan luka-luka pada orang yang ada pada stadium menular. Spiroketa, seperti gonokokus, adalah mikrobe yang tidak tahan berada di luar tubuh manusia, sehingga kemungkinan tertulari dari benda mati sangat kecil.
Treponema pallidum masuk ke dalam tubuh sewaktu terjadi hubungan kelamin melalui luka-luka goresan yang amat kecil pada epitel, dengan cara menembus selaput lendir yang utuh ataupun mungkin melalui kulit yang utuh lewat kantung rambut. Masa inkubasi sifilis berkisar 10-90 hari (rata-rata 21 hari) setelah infeksi. Bila tidak diobati, sifilis dapat timbul dalam beberapa stadium penyakit.
SIFILIS PRIMER : Gejala pertamanya adalah munculnya bisul kecil keras yang disebut syanker pada situs infeksi. Biasanya di ujung batang pelir pada pria dan di leher rahim atau vagina wanita. Syanker itu terlihat jelas pada pria, tetapi pada wanita seringkali tersembunyi. Bisul itu tidak gatal ataupun sakit. Jadi sifilis primer dapat berkembang tanpa diketahui. Treponema biasanya dapat ditemukan di dalam syanker semacam itu melalui pemeriksaan mikroskopis medan gelap.
Juga dalam stadium ini, spiroketa menyerang kelenjar getah bening, menyebabkan menjadi lebih besar dan keras. Setelah 3-5 minggu, syanker itu sembuh secara spontan, dan penyakit itu dari luar nampak tenang-tenang saja. Tetapi sementara itu organisme tersebut disebarkan lewat aliran darah ke seluruh tubuh.
SIFILIS SEKUNDER : Stadium penyakit ini di dahului oleh ruam ( pemunculan pada kulit) yang timbul setiap saat pada 2 sampai 12 minggu setelah hilangnya syanker. Penyakit itu sekarang tersebar umum dan juga terjadi limfodenopati (kelenjar getah belling yang berpenyakit) yang tersebar luas. Sifilis disebut pula "peniru besar" karena gejala-gejala yang timbul pada stadium ini mirip dengan yang ditimbulkan oleh penyakit lain seperti flu atau mononuleosis menular. Selain ruam gejala-gejala lainnya meliputi radang © 2004 Digitized by USU digital library 10
tenggorokan, kelenjar getah bening yang lembek, demam, lesu dan pusing. Kadang-kadang disertai rontoknya rambut sebagian-sebagian. Luka patogenik terjadi pada selaput lendir, mata, dan sistim syaraf pusat luka-luka ini penuh dengan treponema. Korban dapat menderita hanya satu atau dua dari seluruh gejala penyakit ini atau semua gejala. Stadium ini berlangsung beberapa minggu, dan gejala-gejalanya termasuk luka-luka patogenik, hilang tanpa pengobatan. Tetapi sementara itu treponema mungkin sudah mulai menyerang organ-organ lain dalam tubuh.
Seorang penderita dapat menularkan penyakit ke orang lain hanya bila menderita sifilis stadium primer dan sekunder, yang berlangsung sampai selama 2 tahun.
SIFILIS LATEN: Bila tidak diobati, sifilis sekunder berlanjut menjadi sifilis laten. Selama stadium ini penderita sama sekali tidak menunjukkan gejala yang jelas. Stadium ini dapat berlangsung berbulan-bulan, bertahun-tahun atau bahkan seumur hidup. Stadium laten hanya dapat diketahui dengan melakukan uji darah (serologis).
SIFILIS TERSIER ATAU LANJUT : Satdium ini timbul pada sekitar 30% dari orang-orang yang tidak diobati dan dapat terjadi 5 sampai 40 tahun sesudah infeksi mula-mula. Hasil kerja spiroketa secara diam-diam tetapi mematikan selama stadium laten itu menjadi jelas. Luka-luka patogenik tersier terjadi pada sistim safar pusat, sistim pembuluh darah jantung, kulit dan organ-organ vital lain seperti mata, otak, tulang, ginjal dan hati. Luka-luka ini yang disebut gumata lalu pecah dan menjadi borok .Penderita dapat terserang sakit jiwa, kebutaan atau penyakit jantung ; dan akhirnya dapat meninggal.
SIFLIS SYARAF
Selama stadium early, sepertiga dari penderita sifilis dapat terkena susunan syaraf pusatnya dan setengah dari golongan ini jika tidak mendapat pengobatan akan menderita laten neurosifilis, yang jaraknya dari stadium primer dapat mencapai waktu lebih dari 5 tahun. Penyakit ini terjadi tanpa gejala, sedangkan gejala klasik dapat timbul dalam bentuk dementia paralytica, tabes dorsalis dan sebagainya. Gejala penyakit yang timbul juga dapat menyerupai penyakit saraf lainnya.
SIFLIS KARDIOVASKULER
Setelah 10-40 tahun sejak terjadinya sifilis primer, penderita yang tidak mendapat pengobatan dapat,menunjukkan tanda-tanda terkena sistim kardiovaskuler. Terjadi kelainan sifilis pada aorta dan arteritis paru-paru. Reaksi peradangan yang terjadi dapat menyebabkan stenosis yang berakibat angina, insufisiensi miokardium yang dapat mengakibatkan kematian.
SIFLIS KONGENITA
Sifilis kongenita merupakan penyakit sifilis yang timbul pada bayi waktu lahir, beberapa waktu atau beberapa tahun sesudahnya. Wanita hamil yang sedang menderita sifilis, terutama stadium sekunder, dapat menularkannya pada bayi yang sedang dikandungnya secara transplasenta. Treponema pallidum yang terdapat dalam peredaran darah ibu masuk ke janin pada waktu kehamilan minggu ke 16. Pada saat itu lapisan gel Langhans telah menjadi atropik. Jika infeksinya terjadi secara masif,maka dapat mengakibatkan kematian janin, atau bayi lahir terus mati. Infeksi treponema juga dapat mengakibatkan gangguan pertumbuhan janin intra atau ekstrauteri. Jika wanita hamil baru terkena sifilis pada waktu 6 minggu terakhir kehamilannya, maka biasanya janin belum sempat terkena sifilis, karena kuman belum sempat tersebar di dalam peredaran darah ibu.
© 2004 Digitized by USU digital library 11
SIFLIS KONGENITA PRAEKOKS
Penyakit ini mulai menunjukkan gejala pada waktu bayi lahir atau setelah berumus 1-3 bulan. Terlihat bullae pada telapak tangan, condylomata lata, osteochondritis atau periostitis epiphysis tulang panjang yang dapat menyebabkan terjadinya pseudoparalisis dari Parrot, kelainan pada tulang tibia atau sabre bone, terjadi patah tulang spontan atau penonjolan tulang dahi. Selain itu dapat terjadi gejala penyumbatan hidung atau snuffle-nose, hepatosplenomegali, atropi dan distropi otot, sehingga berat badan statis tidak bertambah.
SIFLIS KONGENITA TARDA
Penyakit ini mulai menunjukkan gejala pada usia lebih dari satu tahun sampat usia 6- 7 tahun. Akan ditemukan trias Hutchinson, yaitu berupa tuli syaraf ke-8 atau tuli perseptif, defo~itas gigi seri atas tengah dan keratitisinterstitialis.
Syphilis d'emblee
Penyakit ini terjadi karena infeksi Treponema lewat tusukan jarum yang dalam, misalnya pada transfusi darah yang berasal dari penderita sifilis. Biasanya tidak dijumpai stadium primer melainkan langsung muncul gejala-gejala stadium sekunder.
MORFOLOGI TREPONEMA PALLIDUM
Penyebab sifilis adalah spiroketa Treponema pallidum, mikroorganisme ini halus, berpilin ketat dengan ujung meruncing dan terdiri dari 6 sampai 14 spiral; berukuran lebar 0,25 sampai 0,3 um dan panjang 6 sampat 15 um. Organisme ini dapat dikenali paling jelas pada suatu spesimen klinis yang berasal dari luka sifilitik stadium primer dan sekunder dibawah mikroskop medan gelap ; ini jelas terlihat dari bentuk spiral dan pergerakannya yang seperti putaran pembuka sumbat.
Treponema pallidum mempunyai membran luar, atau selongsong yang disebut periplas yang melingkungi komponen-komponen dalam sel (keseluruhannya disebut silinder protoplasma). Suatu filamen aksial, yang terdiri dari tiga sampai enam fibril, terletak diantara periplas dan silinder protoplasma.
Tpallidum yang virulen belum berhasil di biakkan secara in vitro. Galur-galur T.pallidum yang non virulen (tidak patogenik), seperti galur Reiter dan Noguchi, telah berhasil dibiakkan invitro dan menjadi sumber antigen untuk uji-uji diagnostik laboratoris
STRUKTUR ANTIGEN
T.pallidum tidak dapat dibiakkan in-vitro yang jelas memiliki ciri khas terbatas dari antigennya. Hal ini menjadi tidak jelas jika selubung glikosaminoglikan berasal dari sel inang atau dibuat oleh treponema. Fungsi selubung untuk menghambat pemtumbuhan organisme berperantara antibodi atau berperantara komplemen. Terdapat asam sialat pada permukaan organisme yang berfungsi untuk menghambat aktivasi jalur komplemen altematif. T.pallidum subsp pallidum memiliki hialuronidase yang menguraikan asam hialuronat dalam substansi dasar jaringan dan diduga meningkatkan kemampuan invasif organisme. Bentuk protein T. pallidum (semuanya subspesies ) tidak dapat dibedakan ; lebih dari 100 protein antigen. Endoflagel terdiri dari 3 protein inti yang homolog terhadap protein flagelin bakteri lain, ditambah protein selubung yang tidak berhubungan. Terdapat banyak kelompok lipoprotein yang telah diketahui fungsinya, diduga semua ini tampak renting dalam respon imun. Kardiolipin adalah komponen renting dari antigen treponema.
© 2004 Digitized by USU digital library 12
SIFAT PATOGENITAS
Sifilis berjangkit secara alamiah hanya pada manusia dan terutama ditularkan lewat hubungan kelamin atau dari ibu yang terinfeksi kepada janinnya (sifilis bawaan atau sebelum lahir) lewat ari-ari. Pada kasus yang tidak diobati 25% di antara janin meninggal meninggal sebelum lahir 25-30% meninggal segera setela dilahirkan yang lain menunjukkan gejala komplikasi lanjut (misalnya menjadi tuli).Sejumlah besar treponema dalarn darah dan jaringan musnah selama sifilis sekunder. Penisilin adalah adalah antibiotik yang dipilih untuk pengobatan sifilis.
DIAGNOSA LABORATORIUM
Diagnosa sifilis biasanya dapat ditentukan dari gabungan informasi mengenai gejala, sejarah eksposi, dan uji darah yang positif atau dengan pemeriksaan mikroskop medan gelap.
Hasil positif pengamatan luka dengan mikroskop medan gelap (untuk sifat morfylogis dan pergerakan spiroketa) adalah cara satu-satunya untuk membuat diagnosis sifilis primer yang pasti. Untuk sifilis sekunder juga, diagnosis yang pasti bergantung kepada pemeriksaan dengan mikroskop medan gelap terhadap eksudat dari luka basah pada kulit dan bukan pada mulut. (Rongga mulut mungkin banyak mengahdung spiroketa yang bukan penyebab sifilis). Uji-uji serologis sifilis reaktif atau dapat diandalkan pada stadium kedua penyakit ini.
EPIEMIOLOGI
Sejak 1962, kasus-kasus sifilis di Amerika Serikat yang dilaporkan bertambah setiap tahunnya sekurang-kurangnya 4,7%. Seperti gonorae, jumlah sifilis dini (kasus primer, sekunder dan laten dini) yang dilaporkan tidak merupakan indikasi insiden yang sebenamya, karena kebanyakan kasus tidak dilaporkan.
PENCEGAHAN
Tidak ada vaksin terhadap sifilis. Untuk perseorangan penggunaan kondom sangat efektif. Untuk masyarakat, cara utama pencegahan sifilis ialah melalui pengendalian yang meliputi pemeriksaan serologis dan pengobatan penderita. Sifilis bawaan dapat dicegah dengan perawatan prenatal (sebelum kelahiran) yang semestinya.
C. BAKTERI PENYEBAB PENYAKIOT KELAMIN LAIN
C.1 CHLAMYDIA TRACHOMATIS
URETRITIS NON-SPESIFIK
Penyakit ini menyerang sekitar 2, 5 juta pria di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan sekitar setengah dari kasus-kasus ini disebabkan oleh bakteri kecil yang dinamakan Chlamydia Trachomatis.
Pada pria, gejala-gejala uretritis nonspesifik menyerupai gejala-gejala nonspesifik ; yaitu meliputi sering buang air kecil serta rasa sakit, keluarnya cairan bernanah dari uretra, serta peradangan pada mata, persendian, mulut, atau buah zakar. Pada wanita penyakit ini tidak mempunyai batas yang begitu jelas. Banyak wanita tidak memperlihatkan gejala sama sekali ; beberapa mungkin mengeluarkan cairan bernanah, pendarahan dari leher rahim, atau infeksi pada leher rahim.
LIMFOGRANULOMA VENEREUM (LGV)
LGV juga disebabkan oleh galur-galur tertentu Chlamydia trachomatis. Merupakan suatu penyakit yang penting di daerah tropika dan semitropika. Banyak kasus di Amerika Serikat berasal dari Vietnam Gejala timbul 1-3 minggu setelah tereksposi .Luka kecil timbul pada alat kelamin atau dubur.
© 2004 Digitized by USU digital library 13
Bila infeksi terjadi pada kelenjar getah bening, maka dapat timbul barah, yaitu luka bemanah, dan kadang-kadang terbentuk banyak borok, penyempitan dubur, dan elefantiasis (pembesaran kronis) alat kelamin. Penderita biasanya menderita demam, menggigil, pusing, sakit pada perut serta persendian.
C.2 HAEMOPHYLUS DUCREYI
SYANKROID ATAU SYANKER LUNAK
Sampai saat ini penyakit ini hanya di daerah tropika. Namun jumlah kasus ini di Amerika Serikat makin bertambah. Penyebabnya adalah Haemophylus ducreyi, suatu bakteri berbentuk batang gram negatif yang sangat kecil, dan tidak bergerak. Satu sampai lima hari setelah tereksposi timbul borok yang sakit pada situs yang kontak.
C.3 CALYMMATOBACTERIUM GRANULOMATIS
GRANULOMA INGUINALE
Ini adalah infeksi bakteri yang disebabkan oleh Calymmatobacterium granulomatis, berbentuk batang gram negatif pleomorfik. Penyakit ini menimbulkan borok kecil, menyebar dan penuh dengan nanah pada alat kelamin. Sekurang-kurangnya diperlukan waktu 3 bulan untuk timbulnya gejala-gejala ini. Sementara itu banyak orang dapat menjadi terinfeksi sebelum penderita berobat.
KESIMPULAN
Infeksi saluran kemih secara umum dapat disebabkan oleh Ecoli atau penyebab yang paling lazim dari infeksi saluran kemih dan merupakan penyebab infeksi saluran kemih pertama pada sekitar 90% wanita muda. Gejala dan tanda-tandanya antara lain : sering kencing, disuria, hematuria dan piuria. Adanya keluhan nyeri pinggang berhubungan dengan infeksi saluran kemih bagian atas.
Bakteri yang dapat menimbulkan infeksi saluran kemih selain E.coli melalui infeksi nosokomial Klebsiella, Proteus, Providensia, Citrobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, Enterococcus faecalis dan Stafilokokus saprophyticus.
Pada penyakit kelamin biasanya penyakit dapat timbul karena adanya hubungan seksual. Bakteri penyebab dari sifilis adanya Treponema pallidum, pada gonorea bakteri penyebabnya adalah adalah N. gonorrhoeae .
Bakteri-bakteri lain adalah Clamydia trachomatis penyebab Uretritis non-spesifik, Limfogranuloma venereum (LGV), Haemophylus ducreyi penyebab Syankroid dan Calymmatobacter granulomatis penyebab Granuloma inguinale.
DAFTAR PUSTAKA
Andriole VT (editor) : Lyme disease and other sperochetal disease, Rev Infect Dis 1989; (Suppl 6) : S1433.
Britigan BE et al : Gonococal infection: A model molecular pathogenesis, N Engl J.
Med 1985 ; 312 :1682.
Hook EW III, Holmes KK: Gonococal infection, An Intern Med, 1985; 102; 229.
Jawetz E et al (eds) : Medical MIcrobiology, 19th ed , Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut/San Mateo Californiam 1991.
Jawetz. E , Melnick & Adelberg : Microiologi Kedokteran, edisi 20 EGC Jakarta
1996
© 2004 Digitized by USU digital library 14
Joklik W.K et.al (eds) : Zinserr Microbiology, 19th ed, Appleton Century-Crofts, New York, 1988
Gupte S : Mikrobiologi dasar. Edisi ketiga, Binarupa aksara Jakarta, 1990.
Morse SA: Chancroid and Haemophylus ducreyi, Clin Micribiol Rev 1989; 2; 137.
Pelzar Michael: Dasar-dasar Mikrobiologi, jilid 2 UI-Press Jakarta 1988.
Ryan: Sherris Medical Microbiology , third edition, Prentice-hall America 1994.
0 komentar:
Posting Komentar