Dental Journal, Vol 11, No. 2, 2006: 166-170
Sayuti Hasibuan
Departemen Ilmu Penyakit Mulut
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
31. Alumni No. 2 Kampus USU Medan
Fakultas Kedokteran Gigi, Universitas Sumatera Utara
31. Alumni No. 2 Kampus USU Medan
Herpes zoster adalah penyakit neurodermal ditandai dengan nyeri serta empsi vesikular berkelompok unilateral pada daerah kulit yang dipersarafi oleh syaraf kranialis atau spinalis.' Penyakit ini disebabkan reaktivasi virus Variselazoster, yaitu suatu virus DNA anggota famili virus herpes yang tergolong virus neurotropik atau neuroder-matotropik."2 Virus Varisela-zoster bertanggung jawab untuk dua infeksi klinis utama pada manusia, yaitu Varisela (chickenpox) dan Herpes zoster shingle^).^.^'^ Varisela (Chickenpox) merupakan infeksi primer yang terjadi pewakali pada individu yang berkontak dengan virus Varisela-zoster. Varisela umumnya terjadi pada anak-anak (usia 4-14 tahun), tetapi dapat juga terjadi pada orang d e~a s a .~.S~e.t'e lah infeksi primer sembuh, virus Varisela-zoster menjadi laten tinggal di dalam tubuh penderita selama bertahun-tahun yaitu di dalam dorsal akar ganglion dari news spinalis atau ekska ganglia medula dari syaraf kraniali~."'~
Pada 3-5 dari 1000 individu, virus Varisela-zoster mengalami reaktivasi, menyebabkan infeksi rekuren yang dikenal dengan nama Herpes zoster atau Reaktivasi virus dihubungkan keadaan cell-mediated immune yang menurun, yang dapat disebabkan oleh beaambahnya usia, proses keganasan,
perawatan keganasan (kemoterapi atau radioterapi), pernakaian obat-obat imunosupresan dm infeksi ~ , 7 , 8 , 9 . 1 0 , 1 1 Herpes zoster merupakan penyakit yang jarang terjadi, diperkirakan 10-2096 populasi akan
mengalami serangan Herpes zoster selama hidupnya. Kejadian Herpes zoster meningkat dengan bertambahnya usia, khususnya mereka- mereka yang berusia diatas 50 t a h~n .~.D' 'i Indonesia menurut Lumintang, prevalensi Herpes zoster kurang dari 1 %.4 Gambaran klinis Herpes zoster biasanya diawali
dengan gejala-gejala prodromal selama 24 hari, yaitu rasa gatal, sakit yang menusuk, parastesi
dan gejala-gejala terbakar serta sensitivitas muncul di sepanjang lintasan syaraf yang terkena. Gejala
prodromal kemudian diikuti oleh berkembangnya lesi kulit unilateral yang khas dari Herpes zoster.
Lesi kulit diawali dengan munculnya ruam makulopapular yang mengkuti distribusi dermatom.
Ruam makulopapular kemudian berkembang menjadi vesikel dengan dasar eritematus. Vesikel-vesikel
akhimya bembah menjadi h s t a dalam waktu 7-10 hari dm menetap selama beberapa minggu
dan kemudian sembuh. Syaraf yang paling sering terkena adalah C3, T5, L1 dan L2, dan syaraf
trigeminal. 1.3,10,11 Apabila cabang kedua dan ketiga nervus trigeminus terlibat, maka akan muncul lesi-lesi di rongga mulut secara uni~ateral.J~i ka cabang kedua (nervus maksilaris) terlibat maka lokasi yang dikenai adalah palatum, bibir dan mukosa bibir atas. Jika cabang ketiga (nervus mandibularis) terlibat, lokasi yang dikenai adalah lidah, mukosa pipi, bibir dan mukosa bibir bawah. Selain lesi-lesi oral, lesi-lesi wajah seringkali
" terlihat se anjang distribusi cabang syaraf trigeminus. 5.6.183 Sebelum lesi di rongga mulut muncul, pasien
akan mengeluhkan rasa sakit yang hebat, kadangkadang rasa sakitnya seperti rasa sakit pada pulpitis sehingga sering salah diagnosa. Lesi diawali oleh vesikel unilateral yang kemudian dengan cepat pecah membentuk erosi atau ulserasi dengan bentuk yang tidak teratur, ditutupi pseudomembran putih kekuningan dan dikelilingi tepi yang erite- matus.3 '5 6' 1'2 .13 Diagnosa Herpes zoster biasanya ditegakkan berdasarkan riwayat kasus dan gambaran klinisnya yang has, sehingga tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium Meskipun begitu, pemeriksaan laboratorium diiekomendasikan jika gambaran klinis tidak khas atau untuk menentukan status imun terhadap virus Varisela-zoster pada orang yang beresiko tinggi. Pemeriksaan laboratorium yang
dapat dilakukan meliputi hapusan Tzank, deteksi antigen virus dan tes antibodi virus.',5 KASUS Seorang pasien, laki-laki, usia 54 tahun, pekerjaan sebagai penjaga keamanan, pada tanggal 25
November 2005 datang ke Departemen Ilmu Penyakit Mulut FKG-USU Pasien rujukan dari dokter gigi yang berpraktek swasta. Keluhan pasien adanya rasa sakit pada gigi rahang atas kiri, ada luka-luka pada lan-g it-law-i t dan bibir atas bagian dalam sebelah kiri serta wajah sebelah kin berkeropeng. Akibat adanya lukaluka pada mulut tersebut pasien mengalami kesulitan dalam mengunyah. Pasien baru pertamakali
mengalami ha1 seperti ini. Pada awalnya pasien mengatakan 4 hari sebelumnya dia menderita sakit gigi yang hebat, kemudian pergi berobat ke Bagian Gigi dan Mulut Rumah Sakit H. Adam Malik Medan. Di
rumah sakit tersebut pasien diberi obat Prolic, Eflagen dan Mefinal. Dua hari kemudian timbul
luka-luka di dalam mulutnya yaitu pada langitlangit dan bibir atas bagian dalam sebelah kin. Di wajah sebelah kiri timbul gelembung-gelembung kecil berisi cairan. Gelembung-gelembung kecil tersebut kemudian pecah dan menjadi keropeng benvama coklat kehitaman. Mata sebelah kiri menjadi bengkak. Rasa sakit gigi yang diderita sebelumnya, walaupun telah minum obat belum berkurang, malahan bertambah sakit Pada saat
keadaan seperti itu, pasien pergi berobat ke dokter gigi yang berpraktek swasta. Oleh dokter gigi
tersebut pasien langsung diijuk ke KG-USU tanpa diberi obat-obatan. Dari anamnese diperoleh
pasien tidak memilki riwayat penyakit sistemik yang berarti.Pada pemeriksaan fisik terlihat keadaan umum
pasien lemah. Pemeriksaan ekstra oral terlihat bibii bengkak dan pada daerah sirkum oral sebelah kiri
terdapat krusta benvama kuning. Pada wajah sisi kin juga terdapat krusta benvama coklat dan wajah
membengkak meluas sampai ke mata sebelah kiri. Kelenjar limfe kiri dan kanan teraba, lunak
dan sakit. Pada pemeriksaan intra oral terlihat ulser pada palatum kiri, bentuk tidak teratur, ditutupi pseudomembran berwarna putih dan dikelilingi tepi eritema. Pada mukosa bibiu atas sebelah kiri juga
terdapat ulser dengan bentuk yang tidak teratur, dangkal, ditutupi pseudomembran benvama kekuniugan
dan dikelilingi tepi eritema. Keadaan gigi geligi: karies pada gigi 16, 22, 24, 25 dm 27. Gigi
12, 13, 14 dm 26 radiks, gigi 37, 36, 46 dan 42 sudah dicabut. Kalkulus ++. Berdasarkan anamnesis dan gambaran !dinis ditegakkan diagnosa Herpes zoster oris. Perawatan yang diberikan adalah tablet asiklovir
800mg 5x sehari selama 7 hari, Mefinal 500mg 3x sehari, benzokain 4% dalam boraks gliserin, heksad01
obat knmur dm nymiko. Pasien dianjur-kan untuk diet dm isti-rahat yang cukup. Untuk perawatan
lesi di wajah pasien diijuk ke dokter spesialis kulit dm kelarnin dm oleh dokter tersebut
diberi asiklovir krem dan asiklovir opthalmic.Pada kunjungan kedua tanggal 3 Desember
2005 pasien mengatakan luka-luka di dalam mulut sudah berkurang tetapi belum dapat makan makanan yang pedas dan keras, mata sudah dapat melihat dengm baik. Keropengkeropeng di wajah sudah berkurang dan terkelupas. Gigi di rahang atas kin masih terasa sakit. Tidak ada keluhan karena konsumsi obat
yang diberikan. Pada pemeriksaan ekstra oral terlihat masih terdapat sedikit krusta pada daerah sirkum oral
dan pipi kiri, mata sudah dapat membuka dengan baik dan pembengkakan sudab hilang. Kelenjar limfe kin masih teraba tapi tidak sakit. Pada pemeriksaan intra oral terlihat ulser di palatum yang ditutupi pseudomembran putih sudah tldak ada dan meninggalkan daerah erosi berwama merah. Ulser pada mukosa bibir atas sudah sembuh. Keadaan gigi geligi masih seperti pada knnjungan pertama. Perawatan yang diberikan masih sama seperti pada kunjungan pertama. Kunjungan ketiga pada tanggal 15 Desember
1005, pasien mengatakan bahwa luka di mulut sudah sembuh, makan sudah enak dan nyaman.
Gigi rahang atas sakimya sudah berkurang, tetapi kadang-kadang masih berdenyut. Mata dm wajah
sudah semakin membaik. Pada pemeriksaan ekstra oral terlihat krusta di daerah sirkum oral sudah hilang, di wajah masih terdapat bekas-bekas krusta berwarna merah.Kelenjar limfe tidak teraba. Pemeriksaan intra
oral terlihat ulser di palatum, mukosa bibir atas sudah sembuh. Perawatan yang diberikan adalah Tramal dm Surbex-Z. Pasien dirujuk ke Departemen Exodonsia untuk dilakukan pencabutan
gigi-gigi yang karies dan radiks.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, klinisi menegakkan diagnosa penyakit berdasarkan pada hasil wawancara
(anamnesis) tentang keluhan utama pasien dan gambaran klinis lesi. Hasil anamnesis diperoleh
sebelumnya pasien mengeluhkan sakit gigi yang. r hebat dan ada rasa seperti terbakar. Kemudian
dua hari berikutnya timbul ulserasi pada mukosa bibir dan palatum hanya pada sisi sebelah kiri.
Bersamaan dengan itu juga timbul vesikel pada wajah yang kemudian pecah membentuk krusta.
Gambaran klinis, ekstra oral dijumpai krusta yang mengenai sisi wajah sebelah kiri sampai di
bawah mata. Di dalam rongga mulut tepatnya pada palatum dan mukosa bibir atas dijumpai
adanya ulserasi multipel, bentuk tidak teratur, ditutupi pseudomembran benvama putih dan
dikelilingi daerah eritema dengan distribusi lesi hanya pada satu sisi yaitu di sisi kiri. Gambaran ini
menunjukkan gambaran patognomonik lesi Herpes zoster .va n-g bersifat unilateral. Keadaan ini san-g at
membantu untuk memudahkan menegakkan diagnosa secara klinis sehingga tidak diperlukan pemeriksaan
laboratorium. Deteksi dini pada kasus ini 1010s dari rumah sakit tempat pertamakali penderita berobat. Hal
ini memang disebabkan karena gejala awal Herpes zoster sama dengan gejala-gejala sakit
gigi pulpitis dan sewaktu ke rumah sakit tersebut belum muncul lesi ulseratif dengan distribusi
unilateral. Selain itu, terdapat keadaan gigigeligi pasien (akar gigi dan karies gigi) yang
mendorong dokter gigi lebih cenderung mendiagnosa nyeri tersebut berasal dari kelainan
gigi. Kelainan-kelainan lokal pada gigi tersebut memang sering mengacaukan atau mengaburkan
gejala nyeri yang timbul sebelum munculnya vesikel pada Herpes zoster. Tindakan pemberian
Prolic (antibiotik), Eflagen (antiinflamasi) dan Mefinal (analgesik) yang diberikan dokter gigi
di rumah sakit merupakan perawatan untuk menghilangkan gejala-gejala sakit yang dikeluhkan
pasien. Keterlibatan syaraf pada kasus ini adalah cabang kedua dari nervus trigeminus (news maksilaris).
Hal ini ditunjukkan dengan adanya lesi yang hanya melibatkan palatum, bibi dan mukosa
bibir atas dan wajah yang sesuai dengan daerah yang dipersyarafi oleh syaraf trigeminus cabang
kedua. Cabang ketiga dai news bigerninus (nerws mandibularis) tidak terlibat karena tidak
dijumpai lesi pada mukosa pipi, lidah, bibir dan mukosa bibir bawah. Seperti yang telah dituliskan dalam literatur bahwa Herpes zoster merupakan reaktivasi dari virus Varisela-zoster yang laten dalam ganglion
sensoris yang disebabkan oleh menurunnya imunitas selular karena bertambahnya usia, penyakit
keganasan, perawatan keganasan (kemoterapi atau radioterapi), penggunaan obat imunosupresan
dan infeksi HIV. ~ . ~Pe,m~i cu reaktivasi virus Varisela-zoster pada pasien disini diduga
karena faktor usia, sebab pasien tidak sedang dalam pengobatan keganasan, tidak mcnderita
penyakit keganasan dan tidak sedang mengkonsumsi obat-obat imunosupresan. Perawatan Herpes zoster tidak berbeda dengan penyakit infeksi virus lainnya yaitu dengan pemberian obat-obat antivirus. Asiklovir merupakan obat standar untuk penderita Herpes zoster. Dosis asiklovir yang dianjurkan untuk
perawatan Herpes zoster adalah 800mg 5x sebari selama 7 hari. Selain asiklovir, telah dikembangkan
antivirus lainnya yaitu valasiklovir (100mg 3 x sehari) dan famsiklovir (500mg 3x sehari).
Waktu untuk terapi antiviral yang efektif adalah pada saat virus aktif replikasi yaitu dalam waktu
kurang dari 72 jam setelah serangan r~am.'.~." Selain antivirus, beberapa terapi yang bersifat
suportif seperti analgesik, anestetik topikal juga dapat diberikan kepada pasien yang menderita
Herpes z o ~ t e r . ~ . ' ~ Perawatan penderita pada kasus ini dilakukan dengan cepat dan tepat dan sesuai dengan yang telah direkomendasikan oleh Kelompok Studi Herpes Indonesia (1995).~ Penderita diberikan
asiklovir peroral dengan tujuan untuk mempercepat penyembuhan lesi, mengurangi nyeri fase akut dan mencegah komplikasi. Waktu pemberian asiklovir masih kurang dari 72 jam setelah serangan
ruam muncul. Untuk mengurangi durasi dan keparahan nyeri, pasien diberikan Mefinal (analgesik) sebagai terapi suportif. Pasien juga diberikan obat topikal untuk lesi di rongga mulut
meliputi Benzokain dalam boraks gliserin yang berfungsi sebagai anestetik topikal, obat kumur
Heksadol (antiseptik) dengan tujuan untuk mencegah infeksi sekunder dengan pertimbangan karena
kebersihan mulut pasien yang jelek. Rujukan ke dokter kulit, pasien diberi asiklovir
krem untuk lesi di wajah dan asiklovir tetes mata untuk pembengkakan di mata. Dokter kulit
tidak memberikan asiklovir per oral lagi karena telah diberi oleh dokter gigi. Dari hasil perawatan (setelah 3 minggu), ter-lihat respon yang baik. Hal ini dapat diiihat dengan hilangnya lesi ulseratif di palatum, bibir dan mukosa bibii, krusta di s i r h oral dan wajah.
0 komentar:
Posting Komentar